Website Resmi Desa Besuk

Nama Pemohon

Nama Pemohon harus diisi

No. KTP

No. KTP harus diisi

Alamat

Alamat harus diisi

Pekerjaan

Pekerjaan harus diisi

Jenis Kelamin

Laki - Laki

Perempuan

Jenis Kelamin harus diisi

Email harus diisi

No. Telepon

No. Telepon harus diisi

Scan KTP Maksimal ukuran file 2 MB dengan ekstensi jpg, png atau jpeg.

Scan KTP tidak boleh kosong

Informasi Diminta

Informasi Diminta harus diisi

Tujuan Penggunaan Informasi

Tujuan Penggunaan Informasi harus diisi

Cara Memperoleh Informasi

Melihat/Membaca/Mendengarkan/Mencatat

Mendapatkan Salinan Informasi (Hardcopy/Softcopy)

Cara Memperoleh Informasi harus diisi

Cara Mendapatkan Salinan Informasi

Cara Mendapatkan Salinan Informasi harus diisi

Masukkan kode berikut

Captcha harus diisi